Comune di Bagno a Ripoli (Città Metropolitana di Firenze) Autodichiarazione per la richiesta di contributo alimentare ai sensi del l’OCDPC 29 marzo 2020 n. 658 Dichiarazione sostitutiva di certificazione e/o sostitutiva dell'atto di notorietà resa ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28/02/2000, n. 445 ___l___ sottoscritt___ _________________ nat__ a ________________ provincia di ___ il ________________ c.f. (obbligatorio): ________________________________________ residente nel Comune di _________________________________ alla via ___________________n. ___ C.A.P.______________ con recapito telefonico (obbligatorio):______________________________, email__________________; PEC_____________________________________________________ Facente parte del nucleo familiare composto da: Cognome____________________________ Nome __________________________________ Codice Fiscale: ___________________________________________ Cognome____________________________ Nome __________________________________ Codice Fiscale: ___________________________________________ Cognome____________________________ Nome __________________________________ Codice Fiscale: ___________________________________________ Cognome____________________________ Nome __________________________________ Codice Fiscale: ___________________________________________ Cognome____________________________ Nome __________________________________ Codice Fiscale: ___________________________________________ consapevole delle sanzioni penali in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, come previsto dall'art. 76 del D.P.R. 28/10/2000 n° 445 e successive modificazioni, sotto la propria responsabilità CHIEDE - di partecipare alla assegnazione dei contributi previsti per l’assistenza alimentare, ai sensi dell’ordinanza della protezione civile n. 658/2020 per se stesso e per il proprio nucleo familiare. DICHIARA ED AUTOCERTIFICA PER L’INTERO NUCLEO FAMILIARE DI CUI SOPRA • la condizione di disagio conseguente alla attuale emergenza in considerazione dei seguenti elementi (barrare uno o più dei seguenti casi): ? perdita del lavoro in conseguenza dell’emergenza; ? cassa integrazione o similari, disoccupati anche se con NASPI, con altri familiari che hanno avuto una forte riduzione del reddito; ? partite IVA, piccoli imprenditori e professionisti che hanno drasticamente ridotto il volume d’affari; ? lavori intermittenti e stagionali che hanno avuto drastiche riduzioni nelle chiamate; ? caso di malattia grave o decesso di un componente del nucleo familiare legato all'emergenza COVID appena intervenuta che abbia comportato una consistente riduzione del reddito familiare. ? altro (specificare): ______________________________________________________ DICHIARA ALTRESI’ • di avere una disponibilità di patrimonio mobiliare al 28 marzo 2020 su conto corrente e/o libretti di risparmio o titoli azionari/obbligazionari o altri prodotti finanziari come somma complessiva per tutti i componenti del nucleo familiare inferiore a: 5.000,00 euro per 1 o 2 persone 7.500,00 euro per 3 o 4 persone 10.000,00 euro oltre le 5 persone • La presenza di mutuo/prestito, rientro da fidi bancari o cessioni del quinto sullo stipendio attivi alla data del 28/3/2020 per un importo di €_______________________ Reddito insufficiente per il sostentamento del proprio nucleo familiare derivante da lavoro, cassa integrazione o altre misure di provenienza statale, regionale e/o comunale, affitti, rendite, vitalizi ecc. Specificare entrata mensile: € ____________________________________________________ • di disporre la proprietà del bene/beni immobiliare/i registrato/i al Catasto (CT= Catasto Terreni CEU= Catasto Edilizio Urbano)_____ Comune catastale _______________ Sezione ____ Foglio _______ Particella Sub.___ INDICA Quale esercizio ove spendere il buono spesa richiesto anche frazionato tra più esercizi: (scegliere tra gli esercizi compresi nell’apposito elenco pubblicato sul sito del Comune) negozio:_________________________________________; per importo di euro:_________ negozio:_________________________________________; per importo di euro:_________ negozio:_________________________________________; per importo di euro:_________ negozio:_________________________________________; per importo di euro:_________ Il trattamento dei dati personali è effettuato nel rispetto delle disposizioni del GDPR (regolamento UE 2016/679) con le limitazioni previste dalla vigente normativa per il periodo di emergenza. I dati trattati saranno utilizzati esclusivamente per l'applicazione delle misure emergenziali e comporta il trasferimento dei dati sai soggetti che contribuiscono alle procedure e operazioni (esercizi commerciali, associazioni ed operatori del terzo settore) anche in relazione a dati inerenti le condizioni economiche e familiari nonchè per la gestione finanziaria e contabile dei pagamenti. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed il trattamento avviene senza consenso dell'interessato in virtù di specifico obbligo legale e conseguente rapporto contrattuale (prestazione del servizio di assistenza). Luogo e data Firma del dichiarante ________________________________ E’ necessario inviare la presente autocertificazione, con allegata copia di un valido documento di riconoscimento, via mail all’indirizzo: urp@comune.bagno-a-ripoli.fi.it, o via Pec all’indirizzo: comune.bagno-a-ripoli@postacert.toscana.it, o tramite fax al numero: 055/6390267.